Die Krankenkassen haben über Leistungsanträge ihrer Versicherten in kurzer Bearbeitungszeit zu entscheiden. Um dieses Ziel durchzusetzen hat der Gesetzgeber den Kassen eine dreiwöchige Frist auferlegt.
Wenn Antrag nicht rechtzeitig bearbeitet wird, gilt er als genehmigt
Wenn in dieser Zeit keine Entscheidung ergeht, gilt der Antrag als genehmigt. Bei notwendiger Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme, insbesondere durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK), erweitert sich die Frist auf fünf Wochen.
Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Hält die Krankenkasse die Fristen nicht ein und teilt auch nicht mit, dass ein hinreichender Grund für die Verzögerung besteht, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. In diesem Fall können die Leistungsberechtigten nach Ablauf der Frist die erforderliche Leistung selbst beschaffen. Die Krankenkasse muss die hierdurch entstandenen Kosten erstatten.
Die Genehmigungsfiktion im Krankenversicherungsrecht setzt voraus, dass die Krankenkasse nicht innerhalb der gesetzlichen Fristen entschieden hat. Die Entscheidung muss aber nicht innerhalb der Frist dem Versicherten zugegangen sein. So hat jetzt der 5. Senat des Bayerischen Landessozialgerichts in seinem Beschluss vom 25.04.2016 entschieden.
Antragsteller macht Eintreten der gesetzlichen Genehmigungsfiktion geltend
In dem von dem Antragsteller beim Sozialgericht Augsburg anhängig gemachten Verfahren auf einstweiligen Rechtsschutz begehrte er die Versorgung mit einem für seine Erkrankung nicht zugelassenen Arzneimittel.
Nach Einschaltung des MDK hatte die Krankenkasse innerhalb von drei Wochen den Antrag abgelehnt und den Bescheid versendet. Durch den Postdienstleister wurde die Auslieferung eines Schreibens an den Versicherten zwei Tage darauf dokumentiert. Kurz darauf wandte sich der Antragsteller an einen Rechtsanwalt, der bei der Krankenkasse um eine Entscheidung im Sinne des Antragstellers bat. Hieraufhin versandte die Krankenkasse den ablehnenden Bescheid auch an den Bevollmächtigten. Als dieser dort einging, war ein Zeitraum von über fünf Wochen verstrichen.
Daraufhin machte der Antragsteller das Eintreten einer Genehmigungsfiktion geltend, da die Krankenversicherung nicht rechtzeitig entschieden habe, der Bescheid dem Antragsteller nicht zugegangen und erstmals gegenüber dem Bevollmächtigten bekanntgegeben worden sei.
Landesozialgericht verneint das Vorliegen einer Genehmigungsfiktion
Das Sozialgericht verpflichtete die Krankenversicherung den Versicherten mit dem Medikament zu versorgen. Gegen die Entscheidung des Augsburger Sozialgerichts legte die Krankenkasse Beschwerde beim Bayerischen Landessozialgericht ein.
Das Bayerische Landessozialgericht kam in seiner Entscheidung vom 25.04.2016 zu dem Ergebnis, dass der Kläger keinen Anspruch auf die begehrte Medikamentenversorgung habe und hat den Beschluss des Sozialgerichts aufgehoben.
Entscheidend ist nicht der Zugang, sondern der Zeitpunkt der Entscheidung
Insbesondere, so der 5. Senat, sei keine Genehmigungsfiktion eingetreten, da die Krankenversicherung rechtzeitig über den Antrag entschieden habe. Die Genehmigungsfiktion knüpfe an eine verspätete Entscheidung der Krankenversicherung an, nicht jedoch an den Zugang der Entscheidung beim Versicherten innerhalb der Fristen.
Nach Auffassung des Bayerischen Landessozialgerichts (LSG) habe der Gesetzgeber der Krankenversicherung einen bestimmten Zeitraum für die Entscheidung über die Anträge der Versicherten eingeräumt, der der Entscheidungsfindung zur Verfügung stehe.
Dieser Zeitraum könne durch Postlaufzeiten nicht verkürzt werden. Die Genehmigungsfiktion trete nur ein, wenn die Krankenversicherung zu spät entscheidet. Das Risiko der zeitnahen Zustellung der Entscheidung trage die Krankenversicherung insoweit nicht.
Anmerkung:
Mit Urteil vom 08.03.2016 hatte das Bundessozialgericht (BSG) über den Fall einer „Leistungsbewilligung durch Schweigen“ zu entscheiden, bei dem die Genehmigungsfiktion griff.
Da die Krankenkasse nicht innerhalb der gesetzlichen Fristen über einen Antrag auf Genehmigung von 25 Psychotherapiestunden entschieden hatte, wurde diese verpflichtet, die hierfür angefallenen Kosten dem Kläger zu erstatten.
Bei dem vom BSG entschiedenen Fall gab es im Hinblick auf die Zustellung einer Entscheidung kein Problem, da die dortige Beklagte über den Antrag des Klägers gar nicht entschieden hatte. Also eine klare Sache. (siehe hierzu: Zu spät entschieden - Krankenkasse muss Kosten für Psychotherapie übernehmen!)
Die hier zur Diskussion stehende Entscheidung des Bayerischen LSG mutet jedoch befremdend an, wenn darauf abgehoben wird, dass für die Fristberechnung nicht der Zeitpunkt des Zugangs der Entscheidung, sondern allein der Tag der Entscheidung maßgebend sein soll. Wenn sich diese Rechtsauffassung durchsetzen sollte, dann sind Fälle denkbar, bei dem die Krankenkasse einen Tag vor Fristablauf eine Entscheidung trifft und mehrere Tage oder Wochen vergehen, bis diese abgesetzt und auf den Postweg gegeben wird. Dies kann und darf nicht sein, zumal dies auch zur Verunsicherung des Krankenkassenmitglieds führen kann, dass die Bekanntgabe einer Entscheidung innerhalb der vom Gesetzgeber bestimmten Fristen erwartet.
Wenn Versicherte gegen einen Bescheid der Krankenkasse Widerspruch erheben, so muss dieser binnen eines Monats nach Zugang des angegriffenen Bescheids bei der Krankenkasse eingegangen sein. Die Postlaufzeit ist von dem Versicherten bei Erhebung eines Widerspruchs mit einzukalkulieren. Geht der Widerspruch einen Tag nach Ablauf der Widerspruchsfrist bei der Krankenkasse ein, dann wird dieser grundsätzlich, ohne nähere Prüfung der Sache, zurückgewiesen.
Es sind keine vernünftigen Gründe ersichtlich, warum die Krankenkassen das Risiko der zeitnahen Zustellung ihrer Entscheidungen nicht zu tragen haben.
IM PRAXISTIPP: § 13 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung (Kostenerstattung)
Rechtliche Grundlagen
§ 13 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung (Kostenerstattung)
§ 13 Kostenerstattung
(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.
(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 5 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 4 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 15 des Neunten Buches erstattet.
(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.
(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.
(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.
(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.
